Hernia de disco

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Figura 1. RNM de una paciente con tres discos degenerados (aparecen más oscuros) y una hernia de disco en L4-5 que protruye hacia el interior del canal vertebral (flecha roja).

 

¿Tiene una hernia de disco intervertebral? Aquí le doy algunos conceptos que pueden ayudarle a comprender mejor su problema.

La columna vertebral sirve para mantener el cuerpo, proteger a la médula espinal y a los nervios que emergen de ella.

¿Que es el disco intervertebral?

Es una especie de almohadilla o coginete, más blanda que el hueso y que se intermpone entre las distintas vértebras (Fig. 2-4). Su función es permitir cierto movimiento entre ellas y tienen algo de elasticidad para evitar roturas y amortiguar con suavidad los movimientos vertebrales que permiten las pequeñas articulaciones con las que las vértebras se relacionan por su parte trasera, a través de unas carillas aticulares (Fig. 2).

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Figura 2: Vértebras de la columna con sus discos interpuestos entre cada dos vértebras consecutiva. Cuando uno de estos discos protruye en exceso hacia el canal vertebral, se dice que existe una hernia de disco.
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        <td style= Figura 3: Las vértebras están articuladas por la parte de atrás a través de las carillas articulares o facetas. Por delante el disco intervertebral se interpone entre el hueso de los cuerpos vertebrales colindantes, para suavizar los movimientos. Las raices nerviosas salen por los agujeros de conjunción que existen en las partes laterales de las vértebras. Estas raices nerviosas son las que resultan comprimidas cuando existe una hernia de disco.
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ENDONEUROCIRUGÍA,cirugía mínimanente invasiva,Rodríguez Barceló,Dra Rodríguez Barceló,neurocirujano Murcia,hernia de disco,lumbalgia,lumbociatica,hernia discal,que es hernia de disco,que es una hernia de disco,síntomas de la hernia de disco,hernia de disco tratamiento,hernia de disco,hernia de disco lumbar,síntomas de una hernia de disco,tratamiento de hernia de disco,que es la hernia de disco,que es una hernia de disco lumbar,tratamiento endoscópico de la hernia de disco
Figura 5: El disco intervertebral se deforma con las cargas que le realizan los cuerpos vertebrales colindantes en concordancia con los movimientos de la columna y puede dar lugar a una hernia de disco. El nucleo pulposo (NP) se desplaza igualmente para acomodar con homogenidad los movimientos.

 

El disco intervertebral tiene una porción central gelatinosa, suceptible de desplazarse para amortiguar las cargas que provocan los cuerpos vertebrales cuando la columna realiza movimientos de flexión, extensión o rotación (Fig. 5). Esta porción central se denomina núcleo pulposo y está rodeada por tejido fibroso más consistente que la rodea y contine sus desplazamientos: es el llamado anillo fibroso (Fig. 4).

Cuando el tejido discal invade el canal vertebral lumbar, es decir, cuando existe una hernia de disco, las raices nerviosas que exinten dentro de la columna pueden resultar comprimidas (Fig. 3), provocando dolor en la pierna (ciática -se denomina lumbociática cuando duele a la vez la región lumbar y la pierna-) y alteraciones sensitivas o de la potencia muscular, dependiendo de la raiz nerviosa comprometida. A nivel cervical o dorsal puede afectar también a la médula espinal.

Las hernias de disco son más frecuentes en la columna lumbar, sobre todo en la parte baja, entre le 4ª y la 5ª vértebra y entre la 5ª y el sacro, que son los segmentos vertebrales que soportan más peso del cuerpo.

¿Por qué se hernia un disco?.- Cuando el disco intervertebral degenera, sufre un proceso de deshidratación, pierde turgencia y grosor. Este proceso suele empezar hacia los 20 años. En el anillo fibroso aparecen grietas por las que puede escapar el núcleo pulposo hacia el interior del canal vertebral, dando origen a la hernia discal, lo que se favorece por los factores que vimos en el capítulo de introducción al dolor de espalda.

El disco puede abarcar un rango de anomalías causadas por su degeneración: desde la simple protrusión asimétrica o simétrica hacia el interior del canal vertebral, hasta la rotura total del anillo fibroso que deja escapar (extrusión) al núcleo pulposo, pudiendo incluso emigrar hacia arriba o hacia abajo por el interior del canal (secuestro discal).

Un canal vertebral estrecho - estenosis - hace menos tolerable la presencia de una hernia discal, puediendo causar síntomas aún siendo la hernia muy pequeña.

Por otra parte, se ha encontrado protrusiones discales en las RNM de más de la mitad de las personas adultas asintomáticas que, por supuesto no necesitan ser operadas. Es necesario una fuerte correlación entre la clínica y la RNM para valorar una hernia de disco que está causando problemas.

¿Cuáles son los síntomas de una hernia de disco lumbar?.- Cuando parte del disco presiona un nervio, da lugar a dolor en la espalda que suele irradiar hacia una pierna, raramente hacia las dos piernas (nalga, cara posterior o postero-lateral del muslo y pantorrilla. En ocasiones incluso el pié. La localización del dolor depende del disco que está afecto.

La intensidad del dolor depende de la presión que está recibiendo el nervio, de la irritación química y reacción inflamatoria que le pueda provocar el núcleo pulposo extruido.

En ocasiones las piernas o el pie pueden sentirse como adormecidas o acorchadas.

El dolor de una hernia de disco suele empeorar cuando uno lleva a cabo una actividad física y mejora si está en reposo. La tos, la inclinación hacia delante, la conducción de un coche o el mero hecho de estar sentado pueden empeorar el dolor. Esto se debe a que en esas posturas aumenta la presión sobre el nervio.

Las personas con dolor debido a una hernia discal, con frecuencia, cambian de posición hasta conseguir aquella postura en que se sienten más confortables. A veces, si se apoyan las manos, mientras uno esta sentado, se nota alivio de¡ dolor. El hecho de torcer el cuerpo hacia un lado es una muestra de que, inconscientemente, se trata de mantener la postura menos dolorosa.

¿Que otros procesos benignos pueden dar dolor lumbar irradiado hacia una pierna?

Entre los procesos benignos más frecuentes que pueden dar lugar a dolor de espalda irradiado hacia una pierna, se encuentran lesiones que afectan a los músculos o a sus bursas serosas (especie de almohadillas que impiden que los músculos o sus tendones rocen entre ellos o con el hueso). Ejemplos de estos problemas son los síndormes miofasciales de la cintura pélvica (Síndrome del piramidal, del músculo cuadrado lumbar o del músculo psoas), el síndrome de las facetas articulares o la bursitis trocantérica.

El dolor irradiado hacia la pierna que pueden producir estos síndromes, no tiene las características de un dolor radicular, es decir, las de un dolor de una raiz nerviosa. Dado que, como ya hemos dicho, a partir de una cierta edad los cambios degenerativos de la comumna vertebral, incluidos las protusiones discales, son frecuentes y generalmente asintomáticos, es esencial no confundir el dolor de la pierna con el causado por una protusión discal lumbar que, en realidad, no está produciendo síntomas.

Como no existen pruebas específicas para el diagnóstico de estos síndromes musculares, es necesario llegar a ellos por exclusión de la patología vertebral y a través de una meticulosa exploración clínica. El peligro es confundir el dolor de la pierna con el causado por un resalte discal asintomático y, por tanto, realizar una discectomía innecesaria y que no hará desaparecer el dolor al paciente.

¿Cómo sabe su médico que tiene una hernia discal?.- Su médico le hará una serie de preguntas y le someterá a una exploración clínica. Probablemente, puede solicitar algunas pruebas, tales como unas radiografías simples de columna.

¿Qué puedo hacer para aliviar el dolor producido por una hernia de disco?.- Su médico le puede recomendar alguna medicación para el dolor. Esto le permitirá desarrollar una actividad leve después de tomar la medicina dos o tres días. Desarrollar cierta actividad le ayudará a que la mejoría sea más rápida. Si el dolor es muy intenso, su médico le recomendará que descanse en cama por uno o dos días. Si el dolor no mejora con medicinas, su médico le puede recomendar que se haga alguna infiltración. Esto puede calmar su dolor, aunque a veces son necesarias más de una inyección. La manipulación de la columna lumbar puede asimismo aliviar ¡as molestias.

¿Son beneficiosos los ejercicios?.- Su finalidad es fortalecer los músculos que rodean la columna, de tal suerte que tanto los músculos de la espalda como los del abdomen se hagan más fuertes. Esto permitirá que disminuya la presión sobre el disco y éste le molestará menos. Existen tablas con ejercicios, que puede solicitar a un Fisioterapeuta o pedir en cualquier hospital. Lo más adecuado es que un especialista en fisioterápia adapte a sus necesidades los ejercicios más apropiados para su circunstancia particular.

¿Qué debo conocer sobre posturas?.- Una buena postura, tal como estar de pie o sentarse recto, puede ayudar a la espalda. Hay que procurar flexionar las caderas y las rodillas (Fig. 6) cuando se tenga que levantar un objeto, manteniendo la espalda derecha. Debe procurar mantener dicho objeto lo más pegado al pecho cuando haya que transportarlo y no hacerlo con el tronco inclinado hacia delante.

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Figura 6: Hay que prestar mucha atención a la higiene postural, en especial cuando se van a cargar pesos.

 

Si tiene que estar durante bastante tiempo de pie, ponga uno de los pies sobre una pequeña caja o una banqueta (Fig. 8). Si ha de estar sentado durante mucho tiempo, conviene que los pies estén sobre una banqueta de tal forma que las rodillas se encuentren un poco más altas que las caderas (Fig. 7). No conviene utilizar zapatos con tacones altos. Debe dormir boca arriba o de lado.

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Figura 7: posición sentada correcta Figura 8: postura recomendable para estar mucho tiempo de pies.
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Figura 9: posición correcta e incorrecta para estar acostado de lado.  

 

¿Qué posibilidades tiene de mejorar, si no se opera?.- Muchas. La radiculopatía lumbar (lumbo-ciática) es casi siempre un proceso benigno y los casos moderados responden bien al tratamiento no quirúrgico, aún asi la cirugía tiene un mejor resultado a corto plazo en pacientes seleccionados. La mayoría de las personas que tienen dolor lumbar o en una pierna por una hernia de disco, mejoran en unas 4 semanas. A veces el proceso dura algo más.

Si después de mes y medio, aproximadamente, los síntomas siguen igual o se ha producido algún empeoramiento, debe consultar con su médico. En estas circunstancias, puede contemplarse la cirugía para mejorar el dolor y no conviene demorar la cirugía más de dos meses desde el comienzo del cuadro, porque los resultados son peores.

En raras ocasiones se produce la irrupción masiva de una hernia discal hacia el interior del canal vertebral, a veces coindiciendo con una estrechez del mismo. En esta situación puede comprimirse varias las raices nerviosas, originandose un cuadro más grave que denominamos "Sindrome de la cola de caballo", con afectación de ambas piernas, alteración de los esfínteres urinario y/o anal y falta de sensibilidad en la región genito-anal. Es una circunstancia en la que conviene realizar la descompresión quirúrgica cuanto antes y nunca más allá de las 48 horas.

Por tanto, si además del dolor, nota disminución clara de fuerza en el pie, si tiene dificultad para retener la orina, si ha perdido peso o si el dolor es más intenso durante la noche, debe comunicárselo a su médico, sin necesidad de esperar las 4 o 6 semanas de que hablábamos antes. Estos podrían ser síntomas o signos de un problema más serio.

¿En qué consiste la intervención quirúrgica?.- Cuando se trata de una discectomía, que así se denomina la operación, se hace una incisión de unos 4-5 cms. sobre el sitio donde se ha localizado la hernia de disco, bajo anestesia general. (Se puede hacer con anestesia epidural, con un pinchazo en la columna, pero no tiene ninguna ventaja sobre la anestesia general, salvo algún caso especial). Se abre una ventana en un ligamento que une las vértebras y se extraen los fragmentos de¡ disco que comprimen la raíz de¡ nervio ciático. La raíz se protege con pequeños instrumentos para que no se dañe.

Actualmente y solo en algunos centros a nivel mundial, se realiza la discectomía con técnica de endoscopia, que es menos invasiva aún que la técnica microquirúrgica. El jugador del Real Madrid, Higuain, fué llevado a Chicago (EEUU) para operarlo de su hernia discal lumbar con esta técnica y, actualmente, sigue activo en la alta competición. En la comunidad murciana, este tipo de técnica quirúrgica solo la realiza la Dra. Rodríguez Barceló en el Hospital Quirón Murcia.

Nosotros indicamos la cirugía siempre que exista una fuerte correlación entre las manisfestaciones clínicas y la RNM, cuando el dolor es especialmente intenso y no se inica una mejoría en las primeras semanas de tratamiento con medicinas y otras medidas conservadoras.

La decisión de la cirugía es el resultado de la evaluación de sus beneficios en contraposición con los posibles riesgos.

Pronóstico en relación con la operación.- La intervención de una hernia de disco lumbar, cuando la indicación es correcta, conduce a unos resultados muy favorables para el paciente.

El periodo de hospitalización suele ser corto, en torno a los 4-5 días de media, siendo de solo unas horas con la técnica de discectomía endoscópica, pudiendo el paciente que es operado con ella, andar inmediatamente después de la operación.

Complicaciones.- El riesgo de complicaciones graves en las hernias de disco lumbar no supera el 1%. Es decir, muy bajo. Sin embargo, nunca le podrán ofrecer una garantía absoluta.

Las complicaciones, aunque son infrecuentes, pueden ser importantes: lesión de las raíces nerviosas, inflamación o infección del disco (discitis), y salida de líquido cefalorraquídeo. Estas dos últimas tienen buena solución; la lesión de la raíz, aunque rara, lleva consigo una persistencia del dolor o una disminución de fuerza en el pie.

Si reaparece el dolor después de una operación puede deberse a que se ha desprendido un nuevo fragmento del disco (5-11%), o a que se han formado adherencias -fibrosis postquirúrgica- (tema controvertido en la actualidad) o que hay otra hernia en un disco vecino, como causas más habituales.

En ocasiones la ciática reaparece después de iniciar el paciente rehabilitación con largos paseos diários y en algunos casos encontramos signos positivos de lesión del músculo piramidal, que debe de ser tratado de forma independiente.

Radiografías, escáner y resonancia magnética.- Debe tenerse en cuenta que, cuando se hacen radiografías de columna lumbar, se pueden observar signos de desgaste en los discos y en ¡as vértebras que los limitan. Suelen aparecer en algunas personas a partir de los 30 años y a medida que avanza la edad aumenta su frecuencia. Estos signos de desgaste, caracterizados porque el disco sobresale un poco del borde de la vértebra, no tienen importancia, aunque se diagnostiquen de artrosis. En muchos casos, cuando hablamos de "artrosis de columna", no damos diagnósticos de algo anormal; más bien, debemos entender que el tiempo no pasa el balde. Es más fácil valorar estas pruebas, si el médico conoce su historial clínico.

Si le han hecho un escáner o una resonancia de columna, debido al dolor en la pierna, y en el informe lee que tiene varias hernias discales, no debe alarmarse, Debe tener en cuenta lo dicho en el párrafo anterior. Por lo general, sólo un disco es el responsable de los síntomas y, repetimos, esto no significa que haya que operar ninguno de ellos, porque la curación puede ser espontánea.

 

Hernias de disco en la columna cervical

Los discos pueden presentar también hernias en la región cervical . En estos casos suele manifestarse por dolor en el hombro, que se corre por uno de los brazos hasta la mano. En la columna cervical puede comprimirse la médula, aunque este proceso suele ser más lento y se nota porque la marcha es más torpe, debido a que las piernas se notan rígidas. Su médico encontrará signos específicos de compresión de la médula, en la exploración.

Si una hernia discal solo produce dolor en un brazo, todo lo dicho en relación con el dolor en la pierna puede aplicarse al dolor en el brazo.

Las mismas palabras se pueden aplicar al pronóstico, ya que tanto el dolor producido por una hernia lumbar, con dolor en la pierna, o una hernia cervical, con dolor en el brazo, pueden desaparecer sin necesidad de cirugía, de forma espontánea.

 

Hernias de disco dorsales

Apenas representa el 1% de las hernias de discales. Esta rareza se debe a que los discos de la región dorsal se mueven poco. Las costillas y el esternón forman una caja con la columna, a diferencia de lo que sucede en el cuello y en la región lumbar.

Con frecuencia en la RNM se encuentran hernias totalmente asintomáticas, igual que sucede con hernias cervicales y lumbares. Sólo está justificado operarlas cuando dan lugar a una compresión medular o un dolor radicular que no cede bajo tratamiento conservador.

La Dra. Rodriguez Barceló opera este tipo de hernias utilizando la cirugía mímima de la endoscopia vía postero-lateral transpedicular.

 

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