RELATOS MÉDICOS

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Adenoma de hipófisis, operado por la Dra. Rodriguez Barceló (directora de ENDONEUROCIRUGÍA), realizando una ventana ósea en la bóveda craneal ("abordaje pterional"), ya que el tumor no podía extirparse -como es lo habitual hoy día- a través de la fosa nasal. Visión a través del microscopio quirúrgico. C: cerebro. (*): cavidad en la silla turca tras extirpar el tumor.

 

En esta sección les contamos algunas historias médicas recogidas de nuestra actividad asistencial. Hemos procurado hacerlo con un lenguaje sencillo, comprensible para todo el mundo.

INDICE
De la importancia de correlacionar clínica y pruebas complementarias
Las cosas no son siempre lo que parecen
De la importancia de no operar imágenes radiológicas
Cuando el encéfalo deja de funcionar bien
De la importancia de escuchar al enfermo
Cuando la reina de las glándulas endocrinas falla
Los paisajes que nos impresionan no solo están en la montaña o en el mar
Las manos de un cirujano. Impresiones de un médico jubilado (por el Dr. J. González Tortosa).


DE LA IMPORTANCIA DE INTERROGAR A LOS PACIENTES Y HACER UNA BUENA CORRELACIÓN ENTRE LA CLÍNICA QUE RELATAN Y LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Recientemente hemos tenido dos enfermas en las que hemos hecho –afortunadamente- un sorprendente diagnóstico.
Decimos "afortunadamente" porque, si no lo hubiéramos hecho, las hubiéramos sometido a una intervención quirúrgica cuando menos, insuficiente.
Las dos pacientes nos habían sido remitidas por sus especialistas correspondientes, con el diagnostico de hernia de disco cervical –diagnosticadas por Resonancia Magnética (RM)-. Una de ellas nos había venido a buscar desde Galicia.
Las dos pacientes padecían de dolor cervical irradiado a un miembro superior lo que, desde luego, es habitual en la hernia de disco.

Cuando exploramos a la primera paciente, de 36 años de edad, nos encontramos con los hallazgos de una raíz nerviosa deficitaria que se correspondía con la presencia –el nivel y el lado- de la hernia de disco en la columna cervical. Pero lo que nos puso en alerta, fue que la mujer relataba haber tenido un episodio transitorio de hormigueo y “calambres” en ambos miembros inferiores, lo que sugería un daño a la médula espinal, cosa infrecuente en una hernia pequeña tan lateral, como la que tenía la paciente. El estudio de conducción nerviosa que le hicimos a la médula de la enferma, no mostró anomalías pero nosotros seguíamos “en alerta” con la paciente y eso nos llevó a hacerle unas radiografías simples de columna cervical. Un procedimiento antiguo que, en modo alguno, ha perdido su utilidad en esta época digital de nuestra civilización. Efectivamente, en las radiografías laterales dinámicas –bajo control radiológico- se hizo evidente una pequeña subluxación bilateral (movilidad anormal) de las carillas articulares entre las vertebras C4 y C5 (un nivel por encima de la situación de la hernia discal) tan pequeña que casi pasa desapercibida si no llega a ser porque a ese nivel la columna cervical perdía su curvatura normal.

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Radiografía simple lateral en extensión del cuello de una de las pacientes. Nótese como las líneas de contacto (flechas negras) de las carillas articulares de las vértebras, están todas bien encaradas -cada una con la que tiene debajo, es decir, con la vértebra siguiente-. La columna, en su conjunto, guarda una suave curva hacia atrás.
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La misma paciente con el cuello en flexión. Obsérvese como las líneas negras que delimitan la angulación de la columna presentan una inflexión brusca a nivel C4-5, que es un nivel por encima de donde tenía la hernia de disco (C5-6 –Flecha negra-). Es de destacar como las carillas articulares de C4-5 –flecha roja-, están menos encaradas que las del resto de las vértebras (se desliza más de lo normal la carilla articular de la vértebra superior, sobre la de la inferior), coincidiendo con una mayor separación entre las apófisis posteriores de las vertebras (apófisis espinosas), a nivel C4-5 –doble cabeza de flecha verde-, lo que sugiere que el ligamento que las une no las sujeta bien. El cuerpo de C5 está un poco achatado por delante y por su parte superior (flecha amarilla), lo que es un indicio de que en su día, el cuerpo de C4 se flexionó tanto que aplastó un poco el cuerpo de la vértebra sobre la que se apoya (C5).

Interrogando de nuevo a la enferma, descubrimos que había tenido un accidente de tráfico ocho años antes (el típico “latigazo” cervical o “whiplash”), lo que era congruente con una rotura de los ligamentos que unen la cuarta y quinta vértebra cervical (lo que pudimos comprobar durante la intervención quirúrgica). Sospechamos pues, que esta enferma tenía una movilidad anormal entre esas dos vértebras y era lo que le había podido “tocar” la médula y producir los síntomas transitorios en las piernas –además del dolor en el brazo por la hernia-. Por consiguiente decidimos que aparte de quitarle la hernia cervical, teniamos también que sujetar firmemente la vértebra C4 a la C5. Eso fue lo que hicimos… y fue un éxito. La enferma pudo marchase a casa sin ningún dolor ni déficit nervioso.

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Radiografía después de la operación, con la curvatura cervical restituida pese a la artrodesis de los dos segmentos (C4-5-6). Se ven tornillos, los injertos (pequeñas rallas entre los cuerpos vertebrales y la placa metálica de fijación anterior.
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Radiografía antero-posterior postquirúrgica de la misma paciente.


La segunda paciente que comentamos, tenía 32 años. Nos la remitían también para cirugía de una hernia discal cervical C5-6 (diagnósticada por RM), con dolor cervical y en brazo derecho. Dado que relataba que el cuadro se había iniciado tras un traumatismo cervical, al caerle una estantería encima, decidimos completarle el estudio con unas radiografías simples de cuello y fueron las que nos dieron la clave diagnóstica. Un nivel por encima de la hernia discal, presentaba -al igual que la primera enferma que se ha comentado- un ligero desplazamiento anormal de la vertebra C4 sobre C5, que nos hizo deducir que, aparte de la hernia cervical, esta paciente sufría de una subluxación traumática en el segmento inmediatamente superior, que era el responsable de gran parte de la limitación y dolor en los movimientos cervicales. Efectivamente, en la intervención quirúrgica encontramos ligamentos de unión rotos entre esas dos vértebras.
Como a la otra enferma, no solo le extirpamos la hernia de disco cervical sino que, además, le fijamos firmemente la vértebra superior subluxada. También fue un éxito, porque desde el día siguiente de la operación, ya no tenía ninguna queja cervical ni en el brazo. Si hubiéramos operado la hernia discal sin más, esta paciente hubiera seguido teniendo problemas en el postoperatorio.

Estos dos casos clínicos son una evidencia de que en la práctica clínica no se debe nunca basar el diagnóstico en otras opiniones sin comprobarlas y analizarlas bajo el propio criterio, debido a que el cirujano es el único responsable de lo que hace y de que el éxito de una cirugía –como todos sabemos bien- depende de un correcto diagnóstico.

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LAS COSAS NO SON SIMPRE LO QUE PARECEN


Existen personas que sufren de una presión dentro de la cabeza por encima de lo normal. Aunque algunas cosas lo provocan, lo normal es que no encontremos la causa. Se llama "Hipertensión Intracraneal Idiopática". Suelen ser mujeres obesas y su queja más habitual es el dolor de cabeza crónico, que es más intenso por las noches.
La cuestión es que los neurocirujanos tenemos que estar muy al tanto de esa enfermedad. La razón es que, a veces, ocasiona alteraciones colaterales que pueden desviar la atención del tratamiento y dejar la verdadera causa del problema sin solucionar. Eso sin contar con que, a veces, se confunde este problema con migrañas, sinusitis, etc.
Por ejemplo: La presión anormal dentro de la cabeza, mantenida durante tiempo, puede provocar una erosión de la base del cráneo. El resultado es que el líquido de la cabeza se escapa y aparece en la nariz. Se llama "rinorrea espóntánea". Si acudimos a la cirugía para cerrar “la gotera” y dejamos sin normalizar la presión de la cabeza, no tardará mucho tiempo en volver a aparecer el líquido por la nariz. Aparte de la incomodidad para la persona que lo padece –imagínense todo el día goteando agua por la nariz- es que se puede complicar con una meningitis, ya que los gérmenes de la nariz pueden contaminar el interior de la cabeza a través de ese orificio. Y esto si que es muy grave. Es la razón principal para solucionarlo cuanto antes.

La forma de diagnosticar este problema es haciendo un estudio de la presión intracraneal del paciente.

Para los que están interesados, en esta misma web hablamos de ello.

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DE LA IMPORTANCIA DE NO OPEAR IMÁGENES RADIOLÓGICAS

 

Una de las cosas que aprendímos de nuestros maestros –y que siempre llevamos grabado en la mente- es que no se operan radiografías, TAC o Resonancias Magnéticas (RNM). ¿Por qué? Sencillamente porque ya sabemos –por poner un ejemplo- que muchísimas personas sin dolor de espalda, tienen en sus RNM imágenes de protrusión discal, abultamiento o degeneración de los discos que hay entre cada dos vértebras y, en concordancia, el radiólogo las informa como una anomalía. Este informe radiológico causa la alarma consiguiente (no digamos, además, si tiene dolor en la parte baja de la espalda) y la persona en cuestión, termina con frecuencia en la consulta del neurocirujano sin saber que ha comprado muchas papeletas para ser operada sin necesidad.

Les vamos a contar un caso de un hombre que vino a buscarnos desde Almería. Se nos presentó en la consulta con dolor en una pierna (ciática) y en la mano llevaba una RM con su informe de protrusión discal entre la quinta vértebra lumbar y la primera sacra. Venía desesperado por la cantidad de meses que llevaba sufriendo el problema y convencido de que tenía que operarse de una hernia de disco lumbar.

Como saben ustedes, el síntoma más frecuente de una hernia discal lumbar es el dolor de la pierna (ciática). En este caso coincidía la pierna que le dolía con el lado en el que tenía la hernia del disco (derecho).

Sin embargo, nos puso en alerta el hecho de que el paciente no podía estar sentado ni un momento sin cambiar de postura, en una búsqueda inútil de alivio de un dolor glúteo –punto de origen de su ciática-. Además no encontramos ninguna alteración del reflejo aquíleo derecho (reflejo del talón), como esperaríamos encontrar en una hernia de disco tan baja como la que mostraba la RNM del enfermo.

Empezamos a sospechar que la hernia de disco lumbar no era el origen del dolor invalidante que sufría en la pierna y nos fuimos a explorar el glúteo del paciente. Allí encontramos la clave: debajo de la masa muscular glútea derecha, en la profundidad, existía un rodete muscular abultado, tenso y muy doloroso a la palpación, que despertaba un dolor como el que refería el enfermo y que se irradiaba pierna abajo, por la cara posterior del muslo. El músculo piramidal estaba contracturado y comprimía el nervio ciático, provocando un dolor insoportable.

¿El músculo Piramidal? ¿Y eso que es? –Se preguntarán-.

Ese músculo es el gran desconocido de la gente y, sin embargo, causa más problemas de lo que parece. Su función es la de contribuir a estabilizar la cadera y rotar la pierna hacia afuera, compensando la tendencia natural de rotarla hacia dentro durante la marcha normal.

Aunque en algunos casos existen anomalías del músculo que se detectan en una RNM específica o alteraciones en el estudio eléctrico del nervio ciático –electromiograma-, lo habitual es que estas pruebas complementarias sean anodinas. A lo que vamos, el Síndrome del Piramidal es el típico caso que demuestra que la medicina es un arte. Se diagnostica hablando con el paciente y explorándolo. No suele haber otra.

Efectivamente, en vez de operar la hernia de disco de este paciente, lo sometimos a una serie de maniobras para relajar el músculo y lo infiltramos con medicamentos para la inflamación (mediante una técnica moderna guiada por ecografía, que explicamos aquí). Le dimos una serie de recomendaciones y lo mandamos de vuelta a Almería. Cuando ha venido a revisión, ya no tenía ningún dolor.

Este es un caso que nos recuerda que hay que operar enfermos, no radiografías.

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Situación del músculo piramidal y su relación con el nervio ciático.

 

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CUANDO EL ENCÉFALO DEJA DE FUNCIONAR BIEN


Cada uno de nosotros, en cualquier momento, en cualquier lugar, sabemos dónde estamos y hacia dónde vamos. Esa información no cae del cielo. Nuestro cerebro recibe la información de lo que nos rodea. Identifica el sitio y nos hace saber dónde nos encontramos. Parece fácil, pero no lo es.
Es increible la cantidad de trabajo que hace nuestro cerebro continuamente. En realidad nuestro encéfalo es como una computadora. Estamos ahí dentro. Somos lo que somos gracias a toda la información que nos llega a través de la vista, el oído, el gusto, de los receptores de nuestra piel, las vivencias que almacenamos, los pensamientos que- en respuesta- elaboramos, etc.
El cerebro es el órgano que más trabajo nos está costando conocer. En realidad, de todas las vísceras, es el gran desconocido. Sabemos que existe una zona de la corteza cerebral donde se originan las órdenes para mover las diferentes partes del lado contrario de nuestro cuerpo: la mano, el pie, etc.

Sin embargo, la consciencia de donde nos encontramos, no es producto de una zona concreta del encéfalo. Más bien del trabajo conjunto de muchas áreas que pueden verse alteradas por causas muy diversas (medicinas, deshidratación, infecciones, intoxicación, falta de aporte de nutrientes, etc.)

Entenderán que cuando Richard –un inglés de 59 años- ingresó en nuestro hospital con un cuadro de desorientación espacial –estando en su propia casa, no sabía ni como ir del comedor a su cuarto de baño-, no sabíamos lo que le podría haber causado ese trastorno. Sin embargo, cuando le estábamos explorando, comenzó a tener pequeñas convulsiones incontrolables en la mano izquierda que le duraron tres minutos. Estaba claro: había que buscar la causa en la corteza motora del hemisferio cerebral del otro lado, el derecho. Algo estaba causando una alteración eléctrica allí y al propagarse por todo el cerebro, podría ser responsable también del episodio de desorientación espacial que había sufrido.

No tardamos en confirmar (mediante una Resonancia Magnética –RM- y un electroencefalograma) que sobre la corteza motora del hemisferio cerebral derecho de Richard, se había desarrollado un tumor que lo estaba presionando y causando una alteración de su actividad eléctrica –epilepsia-. (Abajo les explico la RM).

Afortunadamente, ese tipo de tumor daba la sensación de que era un tumor benigno, lo llamamos meningioma de la convexidad cerebral. Tenía solución definitiva si se operaba y si se podía extirpar por entero. Los problemas solo podían venir de complicaciones de la cirugía o por complicaciones más sistémicas (respiratorias, cardíacas o vasculares) para las que ya estaríamos prevenidos para evitarlas en la medida de lo posible.

Desde el punto de vista de la cirugía, sabíamos que el primer escollo era abrir una ventana en el cráneo que pusiera al descubierto, no solo al tumor que íbamos a extirpar, sino el canal venoso más caudaloso del encéfalo: el Seno Longitudinal superior (al que el tumor estaba pegado). Un canal que drena la sangre de ambos hemisferios cerebrales. Si se lesiona por la cirugía, el cerebro se ahogaría en su propia sangre y Richard moriría.

El segundo problema era que tendríamos que separar el tumor del cerebro y del Seno Longitudinal sin lesionarlos y sin provocar inflamación. Esto ya nos preocupaba algo menos porque sabíamos de la técnica quirúrgica adecuada para conseguirlo.

Richard se fue de nuestro hospital sin tumor y por su propio pie. En todo este tiempo, no ha vuelto a perderse dentro de su casa.

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Resonancia Nuclear Magnética que muestra como el tumor comprime el hemisferio cerebral.
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Corte coronal de la RNM del mismo enfermo, mostrando el tumor y su relación con el Seno Longuitudinal Superior, así como la compresión que realiza sobre el hemisferio cerebral, incrustándose en él.

 

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DE LA IMPORTANCIA DE ESCUCHAR AL ENFERMO

Vamos a contarle un caso cuya clave, para su diagnóstico correcto, consiste solo en tener un poco de paciencia y escuchar lo que nos dice el paciente (a veces no es fácil, porque hay enfermos que les cuesta mucho contar lo que les sucede e insisten en relatar –más que sus síntomas- las circunstancias sociales en las que le sucedió (Cuando mi prima llamó a mi puerta… etc.). En estos casos hay que dirigir un poco el interrogatorio (para centrar el tema sobre las cosas que son relevantes para la investigación del problema).

Nos remiten a nuestra consulta a un paciente de 52 años para que le operemos una hernia de disco cervical (del cuello) que había aparecido en la RNM (resonancia nuclear magnética) y que describía –como siempre- el informe radiológico con precisión.

Efectivamente, este señor se quejaba de un dolor desde el brazo hacia la mano, del lado en que tenía la hernia de disco del cuello. Además el dolor se acompañaba de adormecimiento en la mano y pérdida de fuerza en ella –con adelgazamiento de algunos músculos del dedo pulgar en la mano. Todos ellos síntomas compatibles con una hernia de disco cervical.

Bastó escuchar que el adormecimiento de la mano y el dolor le despertaban por las noches, obligándole a mover los dedos para encontrar alivio -al igual que poner la mano sobre el frio suelo-, para sospechar que el problema no estaba en el cuello sino en su muñeca: uno de los nervios de la mano, el nervio mediano, estaba sufriendo al pasar por el estrecho túnel osteo-fibroso de la muñeca –el Túnel carpiano-.

El paciente era jardinero y ya no podía podar porque eso le desencadenaba crisis de dolor. Había tenido que abandonar su profesión.

Para confirmar nuestra sospecha, le hicimos un estudio para medir la velocidad de los impulsos eléctricos del nervio mediano y, efectivamente, estaban muy ralentizados a nivel de esa muñeca.

Estaba claro: la solución no era operar la hernia discal del cuello –que no le estaba produciendo ninguna molestia-, sino liberar al nervio mediano de la compresión que estaba sufriendo a nivel de la muñeca (a causa de un engrosamiento del ligamento transverso del carpo desencadenado por su profesión–gajes del oficio-).

Nos preocupaba –sobre todo- la pérdida de fuerza en esa mano. Si no descomprimiamos pronto el nervio, es posible que no pudiera volver a ejercer su oficio –debido al tiempo prolongado que llevaba con ese problema-.

La solución es rápida, sencilla y muy eficaz, cuando se emplea la técnica ENDOSCÓPICA: basta una pequeña incisión de 1 centímetro en la muñeca para liberar por completo –y de forma definitiva- el nervio mediano.

Hace poco –cuando se cumple un año de evolución después de la operación- tuvimos la oportunidad de hacerle una revisión clínica: ya no tenía los dolores ni los adormecimientos de la mano, había recuperado la fuerza y estaba, de nuevo, trabajando como jardinero.

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Dibujo del túnel carpiano. Se han suprimido dos tendones de unos músculos llamados palmares -uno de ellos termina en el mismo ligamento transverso del carpo-, para ver mejor el nervio mediano -que es el nervio afectado en este síndrome- y que hay que descomprimir cortando el ligamento transverso para que el nervio vuelva a funcionar bien.

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Hace décadas se operaba el Síndrome del Túnel Carpiano a través de una incisión en lo que llamamos el talón de la mano y en la palma. En esta foto antígua se vé -después de cortar el ligamento transverso del carpo- el nervio mediano (NM) con mucha congestión vascular y estrechado por la compresión cerca de la salida el túnel. Los fascículos del nervio estaban como "pegados unos con otros". No era raro que durante un tiempo, el/la paciente/a tuviera molestias en la herida quirúrgica palmar, lo que retrasaba la vuelta al trabajo manual habitual.

 

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En la actualidad realizamos la liberación del nervio mediano en los Síndromes del Túnel Carpiano, con cirugía ENDOSCÓPICA, que es una cirugía mínimamente invasiva que se realiza a través de una pequeña incisión de 1 cm en la muñeca. Una solución rápida y eficaz que ya no presenta las molestías -logicamente- de una cicatriz palmar.

 

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En esta foto se puede ver el nervio mediano (NM) dentro del túnel carpiano. Su capa mas superficial está adelagazada por la compresión y, a través de ella, se pueden observar los fascículos nerviosos que conforman el conjunto del nervio -más bien se intuyen-. El ligamento transverso (LTC) ya ha sido cortado para liberar al nervio de la compresión.

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CUANDO LA REINA DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS FALLA

Nos vino desde Madrid un enfermo diagnosticado de hipotiroidismo (el tiroides es una glándula situada en la parte anterior del cuello que, cuando falla, los pacientes se sienten con poca vitalidad y con tendencia al sueño. También le preocupaba mucho que, en los últimos meses, se le caía el pelo en exceso y se había quedado con escaso vello corporal. Con tratamiento a base de hormona tiroidea se encontraba mejor. Se sentía más cansado de lo normal y nos dijo que también había perdido potencia sexual pero, como tenía 62 años, pensaba que lo que le estaba pasando era propio de la edad y no le había dado importancia.

Sin embargo a nosotros no nos pareció normal. Nos puso en alerta y volvimos nuestra mirada hacia la Silla Turca, una fosa ósea situada en medio de la base del cráneo y que aloja a la hipófisis.

La hipófisis es una glándula endocrina que está implicada en la regulación del funcionamiento de muchas otras glándulas endocrinas del cuerpo: el tiroides, las glándulas suprarrenales, los ovarios, los testículos, etc. (en este site describimos el funcionamiento de las hormonas en el capítulo de “Hipófisis”. Los que estén interesados, pueden consultarlo ahí ).

De manera que cuando fallan varios ejes hormonales, hay que sospechar siempre, que el problema puede estar en esa reina de las glándulas endocrinas -la hipófisis- ya que es un punto común de regulación de todas las hormonas periféricas.

Efectivamente, un estudio de las hormonas hipofisarias de este paciente nos reveló que estaban funcionando mal la mayoría de ellas, no solo la hormona que controla al tiroides. La Resonancia Magnética (RM), puso en evidencia la presencia de un tumor que aún no estaba afectando la visión del enfermo (probable siguiente etapa). Había pues, que extirpar el tumor antes de que produjera daños mayores.

Sin embargo la propia operación era de alto riesgo, ya que el tumor estaba situado entre las mayores arterias que proporcionan nutrientes y oxígeno al cerebro -las arterias carotídeas-. Su lesión durante la operación podría ser catastrófica.

También en ambos lados del tumor, se encuentran los nervios que mueven los ojos: si se lesionan el paciente puede quedar con un párpado caído –que le impediría la visión por ese ojo- o con estrabismo. Si resultan lesionados los nervios de la vista –situados justo por encima del tumor- el enfermo quedaría ciego. Todo esto sin contar las posibles complicaciones generales de tipo respiratorio o vascular. Aunque todo esto nos preocupaba, la experiencia que tenemos con este tipo de operación nos da confianza. Además la técnica endoscópica que empleamos mejora mucho la visión del cirujano–se opera a través de la nariz- y también nos da relativa tranquilidad.

Nos preocupaba especialmente que el paciente perdiera –a consecuencia de la manipulación quirúrgica- la única hormona que le estaba funcionando bien: la hormona antidiurética, que es una hormona que controla el volumen sanguíneo moviendo agua a través de los riñones (controla la cantidad de orina que se produce en el día –los interesados en saber más, pueden consultar la neurohipófisis en el capítulo de “Hipófisis” de este mismo site). Aunque se puede contrarrestar el déficit de esta hormona con medicinas, es un engorro para el paciente y nosotros estamos muy concienciados para no producir perjuicios adicionales a los enfermos ("primum non nocere" hipocrático).

Operamos a este hombre. Le pudimos quitar el tumor sin ninguna complicación y se marchó a casa sin déficits sobreañadidos, incluido el control de lo que orinaba.

A continuación comentamos la Resonancia Magnética de este enfermo, así como una imagen endoscópica del campo quirúrgico.

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RNM. Corte por la mitad de la cabeza. La flecha amarilla indica el camino que sigue el endoscopio quirúrgico hacia el seno esfenoidal, la silla turca y, finalmente, el tumor (TU).
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RNM de la cabeza. Corte coronal a través del tumor.

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Imagen a través del endoscopio quirúrgico del lecho tumoral, una vez que se ha extirpado la mayor parte del craneofaringioma. Se observa el contenido de la Silla Turca con : A: Aracnoides de la base del cráneo. N: Neurohipófisis. T: tallo de la hipófisis. TU: resto tumoral.

 

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LOS PAISAJES QUE NOS IMPRESIONAN NO SOLO ESTÁN EN LA MONTAÑA O EN EL MAR.

Les queremos mostrar una de las vistas quirúrgicas que nos han impresionado más en nuestra vida profesional.
Pero antes, tenemos que situarles en el balcón desde donde se mira y en el entorno que queremos apreciar.
Para empezar, les diremos que se trata del contenido de la Silla Turca después de haber extirpado la mayor parte de un gran tumor (adenoma) que había destruido la adenohipófisis.

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En la parte superior de esta figura, les mostramos una Resonancia de la cabeza de nuestro enfermo en un corte medial que pasa, precisamente por la Silla Turca.
En la parte inferior, enumeramos algunas de las estructuras habituales de esta zona. Son las que visualizamos cuando se opera. La neurohipófisis aparece en la parte posterior de la silla turca como una estructura blanca. En lenguaje profesional, decimos que “brilla” en la Resonancia Magnética.

 

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En este dibujo les mostramos la Silla Turca con su contenido. Queremos destacar que de forma habitual, existe una estructura fibrosa que “tapa” la fosa por arriba (diafragma de la Silla Turca), de forma que separa su contenido de los nervios ópticos –que están justo por encima- y del quiasma óptico, que se forma por el entrecruzamiento de parte de los nervios ópticos.


En este mismo site pueden encontrar más información sobre la anatomía de esta apasionante región: Anatomía de la hipófisis

 

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Y aquí les mostramos la visión inédita (desde el interior de las fosas nasales) del campo quirúrgico, después de haber extirpado la mayor parte del adenoma hipofisario: Se da la circunstancia de que en este enfermo no existía el diafragma de la Silla Turca pudiéndose ver, por tanto, todo el tallo hipofisario hasta que se introduce por detrás del quiasma óptico, en su camino hacia el hipotálamo.

 

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LAS MANOS DEL CIRUJANO. IMPRESIONES DE UN MÉDICO JUBILADO (Por el Dr. J. González Tortosa).

Durante toda mi carrera profesional he oído alabanzas sobre mis manos: desde que son “manitas”, hasta etiquetarlas con adjetivos de metales preciosos, generalmente de oro o la plata.
La sensación que queda es de como si las manos fueran una pieza mecánica o digitalizada de un robot, a las que cabe achacarles todo el mérito de una buena operación quirúrgica.
Pero la realidad es bien distinta:


Está claro que debe de existir un mínimo de habilidad manual en todo cirujano que se precie. Pero como en el ejército, el valor se presupone. Pero la habilidad manual es la que aporta menos al cómputo general del éxito de la cirugía.
¿Qué es, pues, lo importante?


1.-Un diagnóstico correcto.
Imprescindible. Sin él, ni la más habilidosa de las cirugías puede tener éxito. El paciente debe de entrar a la sala de operaciones, con un certero diagnóstico de la causa de su problema y, por consiguiente, un proyecto personalizado de reparación quirúrgica diseñado por su cirujano –lo que implica un trabajo minucioso de planificación que no es, generalmente, conspicuo para el enfermo-. Si el diagnóstico no es el correcto, las manos más habilidosas fracasarán, añadiendo penas al paciente - que antes no padecía-, sin que el enfermo note mejoría en sus padecimientos antiguos.
¿Y que se requiere para un diagnóstico correcto?


1A.- Formación.
El cirujano tiene que saber mucho sobre lo que tiene entre manos. No basta lo aprendido en la facultad. Se estima que los conocimientos médicos avanzan con tal celeridad, que un médico pierde actualidad en cinco años si no se esfuerza por mantenerse al día. Todo evoluciona con increíble rapidez. Incluso la forma de tratar mediante cirugía un problema. Cuando yo empecé, no hacía mucho que los maestros cirujanos operaban sin anestesia –aún no se conocía-. En aquella época –que yo, afortunadamente, no llegué a vivir- si que hacía falta ser un “manitas”, ya que la rapidez era esencial: los pacientes morían en la mesa de operaciones a causa del shock provocado por el dolor. El tiempo empleado en la cirugía era, pues, oro. Más tarde, en los albores de la anestesia, morían por exceso de sedación. Después, las técnicas de anestesia se estandarizaron y eso provocó que los cirujanos pudieran dedicarse con más tranquilidad a una manipulación quirúrgica por objetivos. En este momento, la “habilidad manual”, cedió su terreno a otras cualidades -más importantes-, que después comentaremos. Un gran salto cualitativo en la neurocirugía, fue la mejoría visual que consiguió la introducción del microscopio quirúrgico en nuestras operaciones. En el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, yo fui de los primeros en emplearlo. En aquél entonces, la utilización del microscopio quirúrgico necesitaba una curva de aprendizaje que supuso un verdadero hándicap para los cirujanos más viejos. Fueron los últimos en incorporarlo a su práctica quirúrgica y creo que nunca se llegaron a adaptar por completo. El último gran salto cualitativo en la técnica quirúrgica está siendo el empleo del endoscopio en lo que llamamos “cirugía mínimamente invasiva”. Pocos son los centros hospitalarios que, a nivel mundial, lo están empleando en operaciones tales como los adenomas de la hipófisis, las hernias de disco vertebrales, estenosis o síndromes compresivos nerviosos periféricos. Un gran salto cualitativo para los enfermos pero que, de nuevo, requiere una de las curvas de aprendizaje de técnicas quirúrgicas más largas. Por eso su propagación entre los profesionales del sector, está siendo muy lenta –más de lo deseado-.

1B.- Interrogatorio del paciente.
Parece una tontería, pero es vital. No todo el mundo se sabe expresar como los ángeles, además de que a la consulta de un cirujano acuden personas de toda condición cultural. El enfermo desea encontrar a un profesional que les escuche y les entienda. No se pueden imaginar ustedes la paciencia que hay que tener con alguno –empeñado en describir con detalle lo que hacían y comentaban sus familiares o amigos durante el hecho, por poner un ejemplo-. Es normal. Los pacientes no suelen saber cuál es la información útil para que su cirujano elabore el diagnóstico. Tenemos la obligación de dejarlo hablar. De escucharlo. Las personas necesitan contar a su médico aquello que les preocupa. En caso contrario se sienten frustrados… nace el recelo y van entonces al quirófano como si fueran al matadero: con la sensación de que su cirujano no se ha enterado del problema.
Después de unas cuantas preguntas puntuales –y casi sin que el enfermo lo advierta- el médico redirige la conversación hacia informaciones más útiles. Estamos hablando ya de arte. Al final solemos tener una idea de la enfermedad que afecta a nuestro paciente.
Dado que los problemas de la mente, pueden condicionar la aparición de quejas sobre dolencias físicas –o hacerlas reacias a la cura-, nos interesa mucho trazar un perfil psicológico de la persona. No es raro que la solución de un problema no sea la cirugía, sino trabajar con los pensamientos. En estos casos, la cirugía –si se llega a realizar- siempre fracasa.

1C.- Exploración del enfermo.
Buscamos signos físicos en el cuerpo del enfermo. Si están presentes, nos reafirman hacia un diagnóstico concreto. La ausencia de otros que nunca faltan a la cita, nos ayudan a descartar alternativas.
Pero la exploración física, no se limita a la región, órgano o sistema enfermo. También exploramos todos aquellos órganos que pueden estar inadvertidamente enfermos y dar la cara con la cirugía, provocando complicaciones. Esto ayuda a prevenir problemas para que la operación sea, finalmente, un éxito.

1D.- Pruebas complementarias.
Dependiendo de la idea que nos hemos hecho, sobre lo que le está afectando al enfermo, orientamos y buscamos en análisis, radiografías, electromiograma, etc., la posible confirmación del diagnóstico.
También buscamos confirmación de que el metabolismo y otros órganos vitales del paciente, funcionan bien. A veces, hay que corregir desviaciones, si queremos que no haya problemas y que la cirugía sea un éxito. Por eso consultamos también con el anestesista.

2.-Comunicación con el paciente.
Vital. Una vez que hemos llegado –y confirmado- el diagnóstico, tenemos que explicárselo al enfermo. No hay que olvidar que el paciente necesita asimilar el reto que le supone una cirugía. Cuando entre en el quirófano, tiene que tener una idea clara del porqué lo hace y de las expectativas que existen de que la cirugía solucione su problema. También de las complicaciones que se pueden presentar. No hay que olvidar que es imprescindible su consentimiento, lo que requiere adquirir la información necesaria para poder tomar decisiones. Este proceso incluye también a los familiares del paciente.
Una mala comunicación puede hacer que el enfermo adquiera una falsa expectativa sobre el resultado de la operación. Esto puede convertir una excelente cirugía, en un fracaso.

3.-Preparación de la intervención
El cirujano aunque esté realizando todos los días la misma técnica quirúrgica, cada enfermo tiene sus peculiaridades y hay que adaptarle los objetivos de la operación de una forma personalizada intransferible, si se busca el éxito. Esto implica preparación –estudio y análisis del caso en el despacho, el día previo a la operación-.

 

4.-Sentido común.
Sin él es imposible tener éxito como cirujano. Hay que aplicarlo constantemente y desde la primera vez que se ve a un paciente en la consulta. Por poner un ejemplo, no es raro que se presenten en nuestro despacho enfermos aquejando una molestia crónica –no grave ni aguda-para que la existe una solución quirúrgica. Sin embargo, las molestias que nos relata el enfermo son suficientemente tenues como para que las dolencias residuales de la propia intervención (en la herida quirúrgica, en el sistema osteo-muscular vecino, etc.), probablemente sean –cuando menos- igual de molestas para el enfermo que las originales, aunque diferentes. ¿Qué va a ganar, pues, esa persona sometiéndose a los riesgos inherentes de cualquier operación quirúrgica? En ocasiones, un poco de sentido común decide la situación. Otras veces, el cirujano sabe que esa leve molestia que le relata el paciente, es premonitoria de consecuencias más graves si no se opera enseguida. A nadie le agrada someterse al riesgo de una complicación grave por padecer una molestia leve. Para el médico supone una carga de responsabilidad y –para el enfermo- la sensación de jugarse la vida en una lotería. El cirujano tiene el deber de sobreponerse y explicar la situación al paciente para darle confianza. Estamos hablando también de arte.
El sentido común es muy necesario en el trascurso de una cirugía –por poner otro ejemplo-. Quitar un tumor alojado en un sitio delicado no es un problema para el cirujano -si no importa que el paciente muera en la mesa de operaciones o salga de la operación con secuelas graves-. Eso no es arte y lo puede hacer todo el mundo. Otra cosa es si, para el cirujano, es sagrado el principio hipocrático: “Primum non nocere” o “lo primero es no hacer daño”. En mitad de muchas intervenciones, el cirujano tiene que darse un respiro y decidir si es prudente –sentido común- continuar con la extirpación del tumor o con la meta que había planteado o, como alternativa y en vistas de las dificultades encontradas en el lecho quirúrgico, es mejor abandonar el objetivo inicial o cambiarlo por otro más seguro.
En fin, baste esas situaciones como ejemplos de lo necesario que es aplicar el sentido común durante la cirugía. Dilemas que no vienen en los libros y que, con frecuencia, tiene que resolver el cirujano si quiere que su intervención quirúrgica no termine en un desastre.

5. Experiencia.
Existen técnicas quirúrgicas y patologías especialmente difíciles y peligrosas. En ellas, la experiencia es imprescindible para evitar fracasos muy gravosos para los enfermos.
La experiencia es útil desde que el paciente pisa por primera vez nuestra consulta. Es decir, para manejar situaciones difíciles de comunicación y para el diagnóstico. No hace falta explicarlo con más detalle.
En cuanto a la experiencia durante la cirugía, no es cuestión de habilidad –que también- sino de saber distinguir los problemas, prevenirlos y atajar por rutas que los eviten –sin duda, en base a experiencias previas no gratificantes-. Saber lo que NO se pude hacer, lo que se puede hacer y CÓMO se tiene que hacer, más allá de lo que es aplicar la técnica estandar. En algunas de las numerosas patologías se ha estudiado –sobre todo lo han hecho los americanos, que son muy competitivos- un número mínimo de un tipo particular de intervención quirúrgica que debe de tener el cirujano, para no tener complicaciones quirúrgicas. Esto plantea dilemas para la enseñanza y de tipo deontológico.
Los dilemas deontológicos del cirujano son fáciles de entender. En pocas profesiones se siente de forma tan profunda lo que llaman “la soledad del mando”.
Los dilemas para la enseñanza plantean la adecuación de la instrucción y del tiempo de aprendizaje del alumno. Algo para lo que he notado también falta de sensibilidad en los gestores de la salud. Afortunadamente, el sentido de responsabilidad del médico, suele suplir todas las carencias “oficiales” del adiestramiento.
Lástima que, con la crisis económica, se haya descabezado de experiencia en muchos servicios de salud pública. Una carga adicional más para los médicos que permanecen.

6. Circunstancias del paciente.
De todo tipo, que todo influye. Veamos unos ejemplos.
Sabemos que determinadas enfermedades tienen una cirugía beneficiosa, porque permiten al enfermo librarse del dolor o mejorar su capacidad motora –para andar, etc.- Pero no es raro que la operación se tenga que limitar a solucionar un problema puntual -complicación – de una enfermedad más generalizada – esto afecta con más frecuencia a las cirugías por problemas degenerativos de la columna vertebral- . La cirugía soluciona la complicación, pero no cura la enfermedad que va a seguir evolucionando siguiendo sus propios pasos y , a veces, condicionando el rendimiento físico. Si lo que espera el paciente de la operación es que –por poner un ejemplo- la cirugía lo devuelva a su actividad agraria previa, en la que trabajaba de sol a sol años antes, es posible que la expectativa no sea realista y el resultado de la operación lo perciba como un fracaso. De nuevo aquí, la comunicación médico-paciente antes de la cirugía, adquiere todo su valor.
En otro orden de cosas, las coberturas sociales por invalidez pueden alterar mucho los resultados de una buena cirugía. Por ejemplo: si el enfermo tiene expectativas de conseguir una indemnización o una paga por invalidez. Se han hecho muchos estudios sobre este tema. El problema afecta, en especial, a las clases trabajadoras que se enfrentan a las tareas más duras (peones, etc.), y menos a los que son dueños de sus propios negocios –autónomos- o son ejecutivos. Estos últimos suelen recuperarse pronto de la operación, asimilando las molestias residuales mucho mejor que las personas pertenecientes al primer grupo.
Igual sucede si el paciente está utilizando su enfermedad como una herramienta que le proporciona atenciones -trato especial- por parte de las personas que le rodean. Aunque la cirugía le solucione el problema, le resultará difícil renunciar a ser el foco de atracción y seguirá aquejando dolencias después de la cirugía.
Las circunstancias del paciente influyen, pues, mucho en los resultados de la operación y el cirujano debe de tratar de detectar el perfil psicológico del paciente desde el principio, para tenerlas en cuenta a la hora de tomar decisiones sobre cómo manejar al enfermo.

 

Cómo ya se habrán hecho ustedes una idea, detrás de un cirujano con unas manos de oro, lo que hay es mucho sacrificio, trabajo y responsabilidad, aderezados con una mezcla de técnica y de arte. Todos ellos son elementos que definen la vocación y deben de ser una constante a lo largo del desarrollo profesional del cirujano.

Endoneurocirugía. Dra Rodriguez Barceló

 

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